Bagatellenes betydning for kontinuitet og kvalitet
Kronikk publisert idag i Dagens Medisin, skrevet av Anette Fosse, fastlege og sykehjemslege i Mo i Rana, forsker ansatt hos Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) med tilknytning til Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen. Anders Svensson, fastlege og kommuneoverlege i Bø i Vesterålen og i permisjon mens han er distriktslegevikar i Sverige. Han har mottatt stipend fra NSDM.
FASTLEGEORDNINGEN knaker i sammenføyningene. Det trengs flere fastleger for å ivareta det helhetlige medisinske ansvaret for pasientene. Regjeringens mest profilerte løsningssvar er å etablere primærhelseteam (PHT) der sykepleiere skal ansettes på legekontorene for å «gi høyere effektivitet og bedre tilbud til pasientene».
Bedring av fastlegenes arbeidsvilkår er ikke en del av prosjektets offisielle målsetting, og prosjektet blir verken omfavnet av de overarbeidede fastlegene eller av kommuneoverleger med ansvar for legetjenesten i kommunene. Det er flere grunner til dette, som vi ber statssekretær Maria Jahrmann Bjerke (H) og helseminister Bent Høie (H) om å ta innover seg.
KVALITETSASPEKTET. Fastlegeordningen er en av de mest vellykkede ordningene i norsk helsetjeneste. Det viktigste kvalitetsaspektet er den gjensidige forpliktelsen mellom pasient og lege.
Den forskriftsfestede forpliktelsen baseres på lojalitet. Lojalitet er en følelse, og følelser kan som kjent ikke reguleres i lov og forskrift. Lojalitet må bygges over tid, gjennom personlige møter der bagatellene er like viktige som de store problemene, fordi de er en del av helheten som skaper kjennskap og tillit.
Innbyggerne i Norge treffer sin fastlege gjennomsnittlig 2,6 ganger/år. Det er nettopp i disse møtene at den personlige, forpliktende relasjonen som er fundamentet i en velfungerende primærhelsetjeneste, skapes, og som gjør et fast lege-/pasientforhold så virkningsfullt.
TVERRFAGLIGHETEN. Kontinuitet er viktig for kvaliteten i primærhelsetjenesten. Fragmentering og silotenking gir svekket tilbud til pasienter med kroniske, komplekse helseproblemer.
Primærhelseteamene skal bidra til mer koordinerte og sammenhengende tjenester. Det er en prisverdig målsetting. Men det finnes allerede systemer som kan løse oppgavene som PHT er tiltenkt. Hjemmesykepleien og kommunal rus- og psykiatritjeneste har god kjennskap til pasientene og samarbeider med fastlegene. Internt på legekontorene drives et utstrakt teamarbeid mellom leger og helsesekretærer, og noen legesentre har sykepleiere som en integrert del av driften. Dagens organisering og finansiering støtter imidlertid ikke opp under det teamarbeidet som allerede foregår.
En styrking og videreutvikling kan gi en løsning basert på helsepersonell som allerede kjenner pasientene.
SVENSKE TILSTANDER. En av denne artikkelens forfattere, Anders Svensson, har i 25 år jobbet som kommuneoverlege og fastlege i Bø kommune i Vesterålen. Nå prøver han tilværelsen som distriktslegevikar i Sverige, hvor det er en skrikende mangel på distriktsleger. Slik har det vært i lang tid. Man har vært nødt til å «gilla läget», og suksessivt har primærhelsetjenesten i Sverige tilpasset seg en virkelighet der det ikke finnes nok leger som ønsker å jobbe som allmennleger.
Etter hvert har andre faggrupper tatt over driftsansvaret for vårdcentralene. Legene er et knapphetsgode som må rasjoneres.
OND SIRKEL. Resultatet er en legerolle som er svært annerledes enn den til dels omnipotetente fastlegerollen i en distriktskommune i Norge. På vårdcentralen er legene ofte konsulenter i dobbelt forstand; innleide vikarleger som jobber noen uker der andre styrer pasientkontakten, og der kompetansen brukes som rådgiver overfor andre yrkesgrupper. Denne ordningen hindrer utvikling av det personlige, gjensidig forpliktende, langsiktige lege-/pasientforholdet som er selve grunnmuren i en sterk primærhelsetjeneste.
Svensk primærhelsetjeneste har havnet i en ond sirkel. Legene savner kontroll over sin arbeidssituasjon. Dette gir dårlig trivsel og flukt fra allmennlegestillinger. Legemangelen har tvunget frem et system som i stedet for å løse problemene, opprettholder og forverrer dem.
PROFESJONSKAMP? En uønsket effekt av myndighetenes sterke satsing på PHT er inntrykket av profesjonskamp mellom leger og sykepleiere. Fastlegenes bekymringer handler imidlertid ikke om at vi ikke ønsker å samarbeide med andre, tvert imot. Men samhandling krever tid og ressurser i seg selv, og det er ikke sikkert at økt bruk av sykepleiere gir reell avlastning for fastlegene.
Det er foreslått at sykepleiere skal overta «enklere legeoppgaver» for å redusere antallet konsultasjoner hos fastlegen. Men en forutsetning for at fastlegeordningen skal fungere, er at fastlegene kjenner sine pasienter. Bagatellmessige plager kan være inngangsporten til alvorlig sykdom, og gjennom å følge pasienten i både smått og stort, opparbeides tillit og nærhet.
UNDERVURDERING? Man skal ikke undervurdere bagatellenes betydning for å skape gjensidig lojalitet og kontinuitet.
Primærhelseteamene skal evalueres, men tiltaket er allerede lansert som en løsning på fastlegekrisen, og velbegrunnet skepsis blir bagatellisert og mistenkeliggjort. Vi tror ikke at norske myndigheter ønsker «svenske tilstander», men man skal ikke undervurdere risikoen med å fragmentere fastlegerollen og underdimensjonere fastlegekorpset.
Foto fra Svensk Förening för allmenmedicin sin års konferanse i Karlstad våren 2017 der kronikkforfatterne bidro på miniseminar om Norges fastlegeordning sammen med NSDM.