Vi fikk se delprivatiserte helsetjenester i New Zealand

Førti timer tar det å reise fra Tromsø til seminar i Kaikōura , på den sørlige øya i New Zealand. Litt lenger fra Mo i Rana. Det er ikke klimavennlig å reise så langt for å besøke kolleger og studere deres helsesystem på nært hold, men det er noe med å erfare i praksis og lytte til folk som ikke reiser på store konferanser eller skriver artikler.

Den lokale primærhelsetjenesten på den andre siden av jorden er delprivatisert. Et ønske om å redusere utgifter via konkurranseutsetting har avfødt nye utfordringer som tap av oversikt over hvilke tjenster som finnes hvor og hvordan de drives. Det er blitt vanskeligere å vite hvem som egentlig har ansvar for hva, hvem som skal betale og hvor man skal sende ros eller en evenuell klage.

En ansvarlig person fra helsedepartementet var f.eks. ikke klar over at den lokale ambulansen vi besøkte i stor grad var bemannet med frivillige og bare var tilgjenglig på dagtid. Anbudssystemet har gitt ganske andre tjenester i hovedstaden der han holdt til.

Også på New Zealand er det et mål om at befolkningen skal få likeverdige helsetjenester uavhengig av bosted, kjønn og etnisitet. Men vår grad av lov og forskriftsfestede tjenester, med dertil hørende normtall, klageordninger og forvaltning (byråkrati), er det vanskelig å finne penger til, også i land som New Zealand som har olje- og gassintekter og betydelig produksjon av mat, merionull og så kalt aktivitets-turisme.

 

 

 

 

 

 

 

Lokal norsk guide

Guide på studieturen ved 42 grader sør var Anders Svensson. Vanligvis er han kommuneoverlege og fastlege i Bø i Vesterålen, men fra høsten 2018 har han jobbet som allmennpraktiserende lege så langt unna som han kan komme Bø. Kaikōura er en distriktskommune ved havet med primærnæring, turisme, fiske, delfiner og hval og 3800 innbyggere fra hele verden.

I Anders Svenssons eget reisebrev fra februar, Å være lege blant spermasetthvaler, skriver han blant annet  Når man er lege i Kaikoura, er man ikke bare allmennlege, men også sykehuslege, radiograf og i perioder ambulansepersonell og hjemmesykepleie. Jeg vurderte å takke nei til Kaikoura, men når skjebnen biter deg i baken så må man ikke blir irritert men fascineres, ikke avvise livets absurditeter, men dyrke dem.

Helsesenter Pluss – bedre enn de beste i Finnmark?

Lokalmedisinske eller distriktsmedisinske sentre i norske kommuner har gjerne avtaler med helseforetak om at sykehusleger ambulerer ut, og de har noen sengeplasser som drives av kommune og helseforetak i lag (såkalte intermediær plasser/ KAD/ akutte døgnsenger). Det senteret vi besøkte var drevet av de private og erfarne allmennlegene Andrea Judd og Chris Henry. Senteret lå på det stedet det “alltid” hadde vært et lokalt lite sykehus, med flott usikt over Stillehavet.

Foruten vanlig allmennlegeklinikk, tannlege, fysioterapi og akuttsenger og sykehjem, hadde de en liten fødestue, samt nytt, flott røntgenutstyr og også mulighet til å gi blod. Det siste er helt uvanlig i Norge og heller ikke vanlig på New Zealand, men dr. Chris har bakgrunn fra akuttmedisin, holder orden og får til løsninger tross lavere volum enn det sentrale føringer ønsker å betale skikkelig for. Begge de faste legene har en tilpasset utdannelse i obstetrikk og har laget en ganske imponerende helhetlig helsetjeneste for sin befolkning.

Nurse practitioner

Tittelen “nurse practitioner” betyr sykepleier med videreutdanning for å kunne jobbe mer selvstendig med pasienter enn ellers. Tanken er å avlaste allmennleger, og på den sørlige øyas vestkyst har legemangel gjort at nurse practitiones jobber så og si alene i stedet for leger.

Tittelen rommer litt ulike krav og tillatelser fra land til land. I New Zealand må man ha fem års praksis som sykepleier før man kan starte på den toårige etterutdanningen. Ca 50 stykk er det totalt, i et land med ca 5000 allmennleger (omtrent samme antall som i Norge). I Kaikōura har dr. Anders fått oppgaven med å veilede erfarne Fiona Blair under hennes videreutdanning. Anders skal bidra til skiftet fra kompetanse på det pleiefaglige til kompetanse på å sette diagnose og gjøre vurderinger om behandling. En sykepleier i Auckland er ansvarlig for helheten.

Transformasjonen en nurse practitioner må gjøre fra sykepleie til legegjerning er ikke enkel. Innøvde arbeidsvaner og tankesett skal vendes. Selv om leger også skal lindre, trøste og vise omsorg, er nok helhetsansvaret for pasientene, inklusive diagnostisering og behandlingsansvar, det mest sentrale for denne gruppen. De praktiske arbeidsoppgavene er ulike for leger og sykepleiere, i alle land, og støtten fra en etablert profesjons rammer og identitet er derfor lite etablert for nurse practiotioners. Den må på mange vis etableres underveis.

Legens praksis har profesjonens tradisjonelle autonomi, mulighet for skjønnsutøvelse og et fag som utvikles på tvers av landegrenser. Mens sykepleiere har hatt mindre muligheten til å avvike fra prosedyrer og graden av autonomi tradisjonelt vært mer begrenset, sammenliknet med leger. Å være den ene sykepleieren som trener på legerollen når de fleste rundt deg oppfatter deg som sykepleier, kan være utfordrende. Fiona virket imidlertid svært motivert for mer ansvar og en rolle som passet hennes opparbeidede kompetanse gjennom mange år.

– Rollen er utydelig, kommenterte en sykepleier i Kaikōura. – Det kan være vanskelig å se hva en nurse practitioner skal håndtere selv og hva hun ikke skal håndtere. Det er lett for at i stedet for å la sykepleiere gjøre jobben med å ta EKG, så gjør hun det selv. Det er kanskje vanskelig å be om hjelp også? Det er i alle fall utfordrende å få tak i hva kjernekompetansen er og svært viktig at vedkommende er god på å kjenne sine grenser og henvise videre til sykehus eller sette opp til time hos allmennlege når det trengs.

Alle snakket litt Māori

Māori-befolkningen er øyenes urbefolkning, som kom relativt sent (1200-tallet) fra andre Stillehavsøyer. I vår tid er det den engelske kulturen som dominerer, men mange fremmede aksenter på engelsken er vanlig. I løpet av de siste årene er det allikevel blitt vanlig at alle lærer seg noen ord og fraser Māori. Lokalt var det et dessuten et eget Māori-støtteteam.

Tūrangawaewae er et begrep som handler ombetydningen av steder vi har en spesiell tilhørighet til og hvor vi lader batteriene. Det er et av de mest kjente Māori-konseptene. Slike steder er helt fundamentale for oss, de er våre plasser i verden, våre hjem.

Åpningen av vårt lokale seminar (se under) viste Tūrangawaewai praksis da den foregikk på Māori. Vi deltok alle i sang og under presentasjonsrunden presenterte mange seg i tråd med tradisjonell Māori-skikk ved å nevne stedet, fjellet og f.eks. elven de er knyttet til, før de sa sitt eget navn.

Seminar om rekruttering og stabilisering

Utfordringene med å få stabile allmennleger er nok større på øyene i sør enn hos oss. Det synes som at flere allmennleger ønsker å jobbe deltid enn det som foreløpig er tilfelle i Norge. I tillegg er det ekstra vanskelig å få rekruttert leger til rurale strøk.

På seminaret presenterte vi både oppbyggingen av helsetjenestene i Norge og vårt Recruit & Retain Rammeverk, som er utviklet ilag med forskere, klinikere og administrativt ansatte fra Canada, Skottland, Island og Sverige. Professor Roger Strasser i Canada var et kjent mann i Kaikōura. Sentralt i rammeverket er lokal utdanningsvirksomhet av både studenter og personell i spesialisering – noe de gjør litt lokalt, men nok kan utvikle mer.

I tillegg fikk deltagerne høre om viktigheten av kontinuitet på kontoret for å skape mer kontinuitet. Rurale helsetjenester blir sterke når noen blir værende over tid og sikrer kontinuitet i mange ulike relasjoner, men også sårbare for å miste slike generalister i  nettverkene lokalt. Her var erfaringer fra Bø i Vesterålen et nyttig eksempel.

Why does community engagement matter?

Et annet av de sentrale elementene i Recruit & Retain Rammeverket er å jobbe sammen med lokalsamfunnet. Kaikouras utviklingsrådgiver Suzie Haberstocks kortversjon av hvorfor lokalt engasjement var viktig, var “We are all inn this together!”

Ulike former for kommunikasjonsvirksomhet er viktig for å skape engasjement, la hun til. – Spre opplysning, skap begeistring, bruk alle mulige flater og måter.

Suzie ledet en av cafébord-samtalene med nettopp dette temaet. Dr. Ian Tower leder en nettverkbasert tenketank innen helse og hadde bidratt til at seminardagen var etter deres modell: en halvdag innlegg før lunch og en halvdag godt forberedte gruppesamtaler rundt cafébord med forberedte verter og rotasjon fra bord til bord, samt god tid til oppsummering

Royal College of General Practice New Zealand er hovedansvarlig for spesialistutdaningen av allmennleger på New Zealand. De har utviket en egen “pathway” for leger i distrikt sammen med universitetene, og noen kommer til Kaikoura for å være der to uker så de kan lære av deres helhetlige tjenestetilbud.

Forskere med interesse for Norge

PhD-student i samfunnsgeografi, Jessie Whitehead fra National Institute of Demographic and Economic Analysis, jobber med analyser av allmennlegetjenesten i distrikt. Han jobber med en modell som viser frem de mange, mange ulike faktorene som påvirker stabile allmennleger i distrikt – fra place til policy, lokal organisasjon, det sosiale aspektet, det profesjonelle og økonomiske.

Professor og allmennlege Sue Pullon fra University of Otago, Wellington, har gode kontakter i Tromsø allerede og er kjent for sin forskning på tverrprofesjonell læring og arbeid.

Den uken NSDM var på besøk fikk legene i Kaikōura invitasjon til et møte i helsedepartementet vedrørende deres planer om å utvikle “rural hubs”. Steder der utvikling, utdanning og kunnskapsgenererering kan skje i nettverk med tjenestene rundt. Vår guide dr. Anders er en av de inviterte.

Hva som så blir det neste videre fra dette er uklart. Anders kommer tilbake til Bø i sommer, men de gode kontaktene og interessen for samarbeid vil nok ikke forsvinne med det første.

Kia Ora, Kaikōura!