PHT er fortsatt i en oppbygningsfase og utvikles med utgangspunkt ulike lokale ressurser, prosesser og utfordringer.
PHT-forsøket prøver ut teamorganisering og to alternative finansieringsmodeller – honorarmodellen som prøves ut ved åtte legekontor og driftstilskuddsmodellen som prøves ut ved fem legekontor. I honorarmodellen finansieres fastlegene som før, mens sykepleierne dels finansieres med et rammetilskudd og dels med egne sykepleiertakster. Driftstilskuddsmodellen erstatter finansieringsmodellen for fastlegeordningen med en modell som består av et driftstilskudd per liste og betalinger fra listeinnbyggere.
Start og mål
Forsøket startet 1. april 2018 og det er nylig bestemt at det skal utvides og vare ut mars 2023. Målet er å finne ut om PHT gir et bedre tilbud til listeinnbyggere enn dagens fastlegeordning. PHT inkluderer fastleger, sykepleiere og helsesekretærer. Forsøket tilfører finansiering for sykepleierressurser til fastlegekontor i størrelsesforholdet: 3 fastleger:1 sykepleier.
Evaluering på oppdrag fra Helsedirektoratet
PHT-forsøket blir evaluert av et konsortium som består av Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo (UiO), Nasjonalt senter for distriktsmedisin og Oslo Economics (OE). Evalueringen er et oppdrag fra Helsedirektoratet.
Studerer endringer på legekontorene
Denne andre statusrapporten handler i all hovedsak om endringene som så langt har skjedd på legekontorene i PHT-forsøket. Den baserer seg på spørreundersøkelser og dybdeintervju med medarbeidere ved legekontorene og registerdata på legekontornivå, fastlegenivå og PHT-sykepleiernivå.
Varierende utbredelse av PHT
Analysene viser at PHT har varierende utbredelse innenfor hvert enkelt legekontor i forsøket. De ansatte på legekontorene oppgir mange ulike forklaringer for dette, blant annet at det tar tid å endre legers arbeidsmåte, samt at utbredelse avhenger av legens oppfatning av PHT og deres tillit til sykepleiere. Den avhenger også av vikarbruk på legekontoret og legers listesammensetning i forhold til utpekte målgrupper for forsøket.
Andelen listeinnbyggere som har mottatt helsehjelp fra PHT var 7,6 prosent ved legekontorene som prøver ut honorarmodellen og 6,4 prosent ved de som prøver ut driftstilskuddsmodellen. Mer PHT-erfaring vil avdekke hva som er en formålstjenlig andel.
Endring av arbeidsmåte tar tid og krever ledelse
Evalueringen viser at det tar tid for de involverte å finne sine arbeidsoppgaver og roller i PHT. Tillit skal bygges mellom sykepleiere som er nye på legekontoret, og fastlegene som har vært vant til å ha hånd om det meste av pasientoppfølgingen selv. Leger og sykepleiere må lære å kjenne hverandres kompetanse.
PHT-forsøket ledes av en fastlege på det enkelte legekontor. PHT-lederne har i mange tilfelle ikke noen klar lederrolle på legekontoret, og har hverken verktøy eller posisjon til raskt og enkelt å innføre en ny arbeidsmåte ved et legekontor som tradisjonelt ikke har vært ledet, men i større grad har vært et kontorfellesskap.
Møtestrukturen er blitt noe endret ved nesten alle legekontorene, ved at det har blitt flere og nye typer regelmessige møter. I første rekke møter mellom enkeltleger og sykepleier om pasientoppfølging. I tillegg utvikles andre måter å kommunisere på mellom lege og sykepleier. En av utfordringene som løftes fram i intervjuene, er at helsesekretærene opplever at de ikke har en rolle i PHT.
PHT krever at legene bruker mer tid på ledelse og møter enn tidligere. Noen opplever at riggingen av forsøket og å finne en god struktur og organisering krever mer tid enn forventet.
Sykepleier gjør oppgaver både istedenfor og i tillegg til fastlegens oppgaver
Vår spørreundersøkelse viste at flertallet av sykepleiere og helsesekretærer var enig/svært enig i at PHT bidrar til å frigjøre tid for fastlegen. Et mindretall av fastlegene var enig i samme påstand – men mange svarte vet ikke på spørsmålet. Sykepleieren betyr først og fremst at legekontoret har mer ressurser å spille på i den kliniske oppfølgingen. Det bidrar til mer struktur og systematikk i oppfølgingen, spesielt i oppfølgingen av pasienter med kronisk sykdom. De fleste fastleger og sykepleiere opplever at sykepleier både utfører oppgaver i stedet for at legen gjør dem selv og oppgaver som kommer i tillegg til legens oppgaver.
Finansieringsmodellene fungerer ulikt
Ingen av legekontorene som prøver ut honorarmodellen hadde ved utgangen av juni 2019 nådd opp i 50 prosent taksinntjening fra sykepleiertakster som forutsatt. Lav inntjening forklares i hovedsak med at sykepleiertakstene er for få og for lave. Honorarmodellen er fra 1. juli 2019 justert med flere og høyere sykepleiertakster.
Beregninger av legekontorets inntjening med driftstilskuddsmodellen i en tidlig fase av forsøket, viser at alle legekontorene som prøver ut denne modellen økte inntjeningen per listeinnbygger. Både leger og sykepleiere var opptatt av at de få takstene i driftstilskuddsmodellen gjør det vanskelig å synliggjøre utad hva de faktisk gjør på legekontoret. Samtidig er de fornøyd med reduksjonen i takstingen av det daglige arbeidet.
Gir PHT bedre kvalitet?
For PHT med honorarmodellen var det en betydelig økning i antall hjemmebesøk drevet av sykepleiere etter oppstart av forsøket. Vi finner også en betydelig økning i diabetes årskontroll etter revisjon av takst og oppstart av PHT. I driftstilskuddsmodellen er det stor variasjon blant legekontorene i registrering av behandlingsplan.
I intervjuene trakk et stort flertall av informantene på legekontorene fram at PHT fører til økt kvalitet oppfølgingen av pasienter med kroniske sykdommer. Det ble også gitt eksempler på at PHT kan gjøre pasientene både tryggere og friskere.
Neste års statusrapport vil kunne gi mer sikker informasjon om kvalitet. Da kan vi legge data på pasientnivå til grunn for evalueringen.
