Et av hovedmålene angitt i Primærhelsetjenestemeldinger er å utvikle en helse- og omsorgstjeneste som er innrettet for å møte behovene til brukerne med de største og mest sammensatte og komplekse behovene.
Man konstaterer at det er utfordringer på flere områder; kompetanse, organisering, innhold og ledelse. Et av virkemidlene er økt bruk av teamarbeid og man foreslår å etablere oppfølgingsteam i kommunehelsetjenesten.
I Bø kommune har man sett nøyere på dette, med støtte fra NSDM, Fylkesmannen i Nordland og Helsedirektoratet. Forfattere er, fra venstre, fysioterapeut Martine Hagen, kommuneoverlege Anders Svensson og sykepleier i hjemmesykepleiens hukommelsesteam, Hege Bruun
Foto: NSDM og Ted Ivar Paulsen
Hvem er målgruppen? Hva mangler de av oppfølging i dag?
Prosjektets opprinnelige målsetting var å utforske hvordan oppfølgingsteam kan og bør organiseres og hvordan innføring av et slikt team kan påvirke tilbudet til pasienter med store og sammensatte behov i en liten distriktskommune som Bø. Under forarbeidet til prosjektet ble det tydelig at for å kunne gjøre dette måtte vi først definere målgruppen, kartlegge hvilket tilbud pasientgruppen får i dag, og vurdere hvilke mangler og hull et oppfølgingsteam kan bidra til å lukke. Det arbeidet er dokumentert i denne rapporten.
Bø kommunes integrerte helseressurser
Bø kommune er en liten distriktskommune med 2600 innbyggere i Nordland fylke. Alle helse- og omsorgstjenester er samlokalisert. Helse- og omsorgssektoren har mange ansatte med høy kompetanse og stabil fastlegedekning med god kapasitet. I kommunen er det etablert en rekke forskjellige tverrfaglige team for å gi pasientene et godt tilbud, og det er et utstrakt både formelt og uformelt samarbeid. Fastlegene er fastlønnet og deltar i stor grad i tverrfaglige team og ansvarsgrupper. Andelen høyskoleutdannet personell er på landsgjennomsnittet, men dekningsgraden i åpen omsorg (inkludert psykiatri) er høyere enn i institusjonsomsorgen.
Utforskningsmetode
Vi har gjennomført semi-strukturerte fokusgruppeintervjuer med 45 ansatte og ledere og fem intervjuer med pasienter, basert på et strategisk utvalg. Intervjuene ble transkribert og analysert med systematisk tekstkondensering.
Pasientere er identifisert ut fra lokal god oversikt
Resultatene fra undersøkelsen tyder på at pasientene med store og sammensatte behov i stor grad er kjent av de ansatte i helse- og omsorgssektoren, og at det ikke er mulig eller hensiktsmessig å bruke objektive kriterier alene for å definere pasientgruppen. Det er nødvendig med en individuell, skjønnsmessig vurdering av hver enkelt pasient, der pasientens opplevelse av eget hjelpebehov tillegges stor vekt.
Noen får ikke gode nok tjenester
Både pasienter og ansatte opplever at noen pasienter med store og sammensatte behov ikke får gode nok tjenester i Bø. Det gjelder fremfor alt pasienter med psykisk utviklingshemming, psykisk lidelse og/eller rusproblemer, hjerneslag og demenssykdom. Studien beskriver en tjeneste der tilgjengelighet og forbruk av helse- og omsorgstjenester påvirkes av ikke-faglige forhold som diagnose, sosioøkonomisk status, pasient og pårørendes ressurser og organisering. Holdninger hos ansatte kan påvirke både tildeling av tjenester og hvordan tjenester utøves.
Omfattende tverrfaglig samarbeid allerede
Det tverrfaglige samarbeidet i helse – og omsorgsektoren er omfattende og det er en rekke kontaktflater og møteplasser mellom forskjellige aktører. De ansatte sier at bruk av ansvarsgrupper stort sett er nyttig, men at det ikke finnes gode systemer for etablering og drift av ansvarsgrupper. Bare et fåtall voksne pasienter har individuell plan (IP). Til tross for målrettede tiltak og en organisasjon med kompetente og erfarne medarbeidere som tilrettelegger for samhandling, forteller de ansatte og pasientene om sviktende samarbeid mellom avdeling psykisk helsearbeid, hjemmesykepleien og fastlegene. Flere pasienter bekrefter de ansattes oppfatning av at pasientene ikke blir tatt på alvor av fastlegene og at tilgjengeligheten er for dårlig.
Pasientene har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester og kommunene har plikt til å tilby disse.
Systemene som skal sikre pasientene denne retten, fungerer i følge denne undersøkelsen ikke godt nok i Bø kommune. Kartleggingsverktøyene som brukes for å vurdere behovet, tar ikke nok hensyn til psykososiale forhold, og de ansatte mener det tas økonomiske og organisatoriske hensyn når det fattes vedtak. Det er ikke en felles forståelse for hvordan vedtak skal fortolkes. Pasientene opplever at ressursmangel påvirker utførelsen av tjenestene. Resultatene taler for at brukerne i Bø ikke opplever reell brukermedvirkning.
Konklusjon
Studien konkluderer med at det er behov for å ta i bruk og videreutvikle kartleggingsverktøy for tildeling av tjenester og for å styrke arbeidet med enkeltvedtak, bruke IP og ansvarsgrupper slik de er ment, styrke fastlegens koordineringsrolle, bedre samhandlingen mellom avdeling psykisk helsearbeid og hjemmesykepleien, og fremme brukermedvirkning.
Det er nødvendig å kombinere systemarbeid med holdningsarbeid. Fastlegene er avgjørende for få dette til. Vi er foreløpig spørrende til om et oppfølgingsteam vil bidra til forbedring, så lenge forbedringspotensialet til eksisterende team er stort og overlappingen er stor med hensyn til pasientgrupper som oppfølgingsteam, ansvarsteam og IP er rettet mot.
