Idag ble første rapport om forsøket med primærhelseteam sluppet av Helsedirektoratet. Den gir en beskrivelse av status ved starten av forsøket og ligger i sin helhet her.
Det er forskningsleder Birgit Abelsen og seniorforsker Margrete Gaski i NSDM som står bak den omfattende intervjustudien. Fire spørreundersøkelser og analyse av registerdata står forskere fra Universitetet i Oslo og Oslo Economics for.
Rapportens sammendrag og konklusjoner
Fra 1. april 2018 prøves primærhelseteam ut som en organisasjonsform med teamorganisering og to alternative finansieringsmodeller ved 13 fastlegekontor i ni kommuner. Forsøket administreres av Helsedirektoratet og skal pågå i tre år. Forsøket evalueres av en samarbeidskonstellasjon av forskere fra Universitetet i Oslo, NSDM (Universitetet i Tromsø) og Oslo Economics. I denne rapporten beskriver vi status ved starten av forsøket.
Forsøket med primærhelseteam
Helsedirektoratets forsøk med primærhelseteam (PHT) prøver ut teamorganisering og to alternative finansieringsmodeller ved 13 fastlegekontor i ni kommuner. Disse har søkt om å få delta i forsøket og er valgt ut av Helsedirektoratet. Målsetting med forsøket er å finne ut om PHT gir et bedre tilbud til listeinnbyggere enn dagens fastlegeordning. Forsøket startet 1. april 2018 og skal vare i tre år.
PHT er avgrenset til å inkludere fastleger, sykepleiere og helsesekretærer. Forsøket tilfører finansiering for sykepleierressurser til fastlegekontor i størrelsesforholdet: 3 fastleger:1 sykepleier. Det er en fastlege som skal lede teamet. Med teamorganiseringen skal fastlege, sykepleier og helsesekretær arbeide sammen med mål om å gi pasienter bedre tilgjengelighet til tjenesten, skape større bredde i tilbudet, bedre opplæringen og oppfølgingen av pasienter med kronisk sykdom og de med store og sammensatte behov, og å skape mer sammenhengende og koordinerte tjenester.
Målgruppen for forsøket er alle innbyggere på fastlegenes lister. PHT skal særlig rettes mot brukere med kronisk sykdom og de med store og sammensatte behov, som:
- brukere med psykiske lidelser og rusavhengighet
- brukere som i medisinen omtales som «skrøpelige eldre»
- brukere med utviklingshemning og funksjonsnedsettelser
Blant disse målgruppene ses det som viktig at PHT når svake etterspørrere med behov for allmennmedisinske tjenester.
De to finansieringsmodellene som prøves ut i forsøket, er honorarmodellen og driftstilskuddsmodellen. Den sentrale forskjellen mellom modellene, er at honorarmodellen er mer aktivitetsavhengig enn driftstilskuddsmodellen. Honorarmodellen er en videreføring av hovedmodellen for finansiering av fastleger. Modellen er ment å kompensere for utgiftene til sykepleierressursen ved et fast driftstilskudd per sykepleier og aktivitetsavhengige takster utløst av sykepleieren. Driftstilskuddsmodellen erstatter den nåværende ordning for finansiering av fastleger med en helt ny modell som ikke er takstbasert, og som består av et samlet driftstilskudd og egenbetalinger fra pasienter. Driftstilskuddet består av et listeinnbyggertilskudd som vektes ut fra kjennetegn ved listepopulasjonen og et tilskudd basert på oppnådde kvalitets- og resultatmål.
Evalueringen av forsøket
Helsedirektoratet har gitt en omfattende kravspesifikasjon til evalueringen. Effektene av forsøket skal måles for alle innbyggerne på fastlegens liste og særlig for de spesifiserte målgruppene. Effektmålene for forsøket er:
- Bedret helsetilstand og mestringsevne for pasienter/brukere ved oppfølging av PHT
- Økt pasient- og brukertilfredshet
- Bedre koordinerte og sammenhengende tjenester for brukere som er særskilt omtalt i oppdraget
- Redusert forekomst/utvikling av behov for omfattende helse- og omsorgstjenester
- Bedret samhandling innen kommunens helse- og omsorgstjeneste og mellom primærhelseteam ogspesialisthelsetjenesten
- Bedre samlet ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten
Effektene skal undersøkes for pasient/bruker, pårørende, befolkning, kommunal fastlegetjeneste, øvrig kommunal helse- og omsorgstjeneste, spesialisthelsetjenesten, statlig og kommunal forvaltning, privat sektor og samfunnsverdier/goder. Som en del av evalueringen skal det også gjennomføres en samfunnsøkonomisk analyse.
Denne rapporten gir en beskrivelse av status ved starten av forsøket. Analysene er basert på en studie hvor datagrunnlaget er registerdata, fire spørreundersøkelser og en studie med datagrunnlag fra intervjuer. De fire spørreundersøkelser var rettet til henholdsvis listeinnbyggere, ansatte ved fastlegekontor (80 fastleger og 78 sykepleiere/helsesekretærer), ansatte i øvrig kommunal helsetjeneste (45 respondenter), og ansatte i spesialisthelsetjenesten (37 respondenter).
Kjennetegn ved deltakerne i forsøket
Sykepleiere i Seljord (foto B. Abelsen)
Intervjustudien viste at ved oppstart av forsøket var det vesentlige ulikheter mellom de deltakende legekontorene, for eksempel i driftsformer og organisering, og i samarbeidsrutiner og -former mellom legekontor og andre helsetjenester. Graden av fastlegenes formelle tilsettingsforhold med kommunen/bydelen gir store variasjoner i legekontorenes integrasjon med og relasjon til kommunen/bydelen. Intervjumaterialet tyder på at kommunale legekontor og legekontor som omfatter hele legetjenesten i en kommune, har en langt sterkere integrasjon med annen kommunal virksomhet innen helse og omsorg enn det som er tilfelle for legekontorene basert på privat næringsdrift.
Sykepleiere er ikke nødvendigvis en ny yrkesgruppe på legekontor som kommer med PHT-forsøket. Blant legekontorene var det hele 9 som hadde sykepleiere fra før. Det var stor variasjon i disse sykepleiernes oppgaver på legekontorene. Ved noen få av legekontorene var det sykepleiere man hadde fra før, som skulle inn i PHT, men ved de aller fleste legekontor var det nyansatte sykepleiere som skulle inn i PHT.
Blant de 13 legekontorene i forsøket har 8 valgt å prøve ut honorarmodellen, mens 5 har valgt å prøve ut driftstilskuddsmodellen. Legekontorets driftsform ved starten av forsøket, har i stor grad styrt valg av finansieringsmodell. Dette gjør det utfordrende å fullt ut evaluere virkningene av de to finansieringsmodellene. Den viktigste begrunnelsen for å velge honorarmodellen, var at dette er en kjent modell som ikke krever særlig omlegging. Den viktigste begrunnelsen for å velge driftstilskuddsmodellen, var at den antas å gi bedre inntjening for kommunen/bydelen enn eksisterende finansieringsmodell i fastlegeordningen.
Fastlegekontor i forsøket
Registerdata viser at de legekontorene som prøver ut honorarmodellen, inkluderer 58 fastleger, mens de legekontor som prøver ut driftstilskuddsmodellen inkluderer 27 leger. Med unntak av ett legekontor med privat næringsdrift, er det kommunale legekontor som har valgt driftstilskuddsmodellen. Beskrivelsene basert på registerdata og fastlegene i forsøket i denne statusrapporten er å betrakte som foreløpige tall, særlig gjelder det beskrivelsene av aktivitet målt ved takstdata. Eventuell underrapportering av takster vil medføre at samlet registrert aktivitet blir lavere enn den faktiske.
Den gjennomsnittlige fastlegen som deltar i forsøket, skiller seg fra den gjennomsnittlige fastlegen som ikke deltar. Sammenlignet med nasjonale gjennomsnittstall er det blant fastlegene i forsøket vanligere med fastlønn, flere fastleger er spesialister i allmennmedisin, pasientlistene er kortere, og andelen eldre på lista noe lavere. Målt ved bruk av konsultasjonstaksten, 2ad, er antallet konsultasjoner per listeinnbygger lavere blant fastlegene i forsøket sammenlignet de utenfor. Det kan være ulike grunner for disse forskjellene. Det mest interessante i denne sammenhengen er hvordan indikatorene endrer seg i løpet av forsøksperioden.
For en rekke variable ser det ut til at fastlegene ved legekontor som har driftstilskuddsmodell, er forskjellige fra fastlegene ved legekontor med honorarmodell. Listene i gruppen med honorarmodell er lengre enn i gruppen som har driftstilskuddsmodell. Gruppen med honorarmodell har også noe større andel eldre pasienter. Sammenlignet med driftstilskuddsmodellen har legene i gruppen med honorarmodell også flere pasientkonsultasjoner per listeinnbygger om vi benytter konsultasjonstakst 2ad per listeinnbygger som et mål på dette. I det videre arbeidet er det nødvendig å undersøke nærmere om (deler av) forskjellene skyldes at fastlegene med driftstilskuddsmodell i større grad har andre allmennmedisinske oppgaver enn det legen med honorarmodell har. Fra intervjuundersøkelsen vet vi at omfanget av fastlegenes andre allmennlegeoppgaver for kommunen varierer fra ikke-eksisterende ved noen private legekontor, til opp til femti prosent av stillingen ved enkelte kommunale legekontor. Mulige feilkilder i registreringen av aktivitet må også undersøkes nærmere.
I spørreundersøkelsen ble fastlegene spurt om sin ukentlige arbeidstid. Jevnt over jobber fastlegene mye. I en gjennomsnittlig arbeidsuke jobber de totalt 47 timer. Sytti prosent oppgir at de i snitt jobber mer enn 40 timer per uke. Målt ved selvrapportertet arbeidstid er det små forskjeller mellom de som mottar driftstilskudd (44,7 timer/uke) og de som har valgt honorarmodellen (47,2 timer/uke). Fastlegene har omtrent 18 konsultasjoner per dag, og hver konsultasjon varer i omtrent 20 minutter. Fastlegene bruker omtrent halvparten av tiden sin på direkte pasientkontakt, og omtrent 20 prosent på pasientrelatert etterarbeid.
Listeinnbyggere
Blant listeinnbyggerne som deltok i spørreundersøkelsen, hadde 91 prosent vært i kontakt med fastlegekontoret de siste 12 månedene. Flertallet av disse oppga at kontakten hadde vært i form av konsultasjon hos fastlegen. De to vanligste årsakene til kontakt med fastlegekontoret var kontroll av tidligere diagnose, oppfølging eller kronisk lidelse og fornyelse av resept.
Bruk av spesialisthelsetjenester og omsorgstjenester i de deltakende kommunene
En viktig del av evalueringen er å finne ut av om bruken av spesialisthelsetjenester og kommunale omsorgstjenester blir påvirket. Igjen er det viktig å ha kunnskap om utgangspunktet blant annet for å danne seg et bilde av mulighetene for endring. Ved hjelp av registerdata beskriver vi bruk av spesialisthelsetjenester og omsorgstjenester på kommunenivå og bydelsnivå i forsøksgruppe og resten av landet samt variasjonen mellom forsøkskommunene/bydelene. Forsøkskommunene har i gjennomsnitt en noe yngre befolkning enn landets øvrige kommuner.
Det er interessante forskjeller mellom de enkelte kommuner og bydeler som deltar i forsøket. Dette gjelder både bruk av somatiske spesialisthelsetjenester, psykisk helsevern for voksne og omsorgstjenester.
Deltakernes fornøydhet og vurderinger av tjenestene
Deltakerne i forsøket omfatter listeinnbyggere, ansatte ved fastlegekontor, og ansatte i øvrig helse- og omsorgstjeneste. Ved oppstarten av forsøket var alle deltakerne generelt fornøyde med tjenestene og samarbeidet mellom deltakerne.
Listeinnbyggerne
Ni av ti listeinnbyggere som svarte på spørreundersøkelsen, hadde vært i kontakt med fastlegetjenesten de siste 12 måneder. Over halvparten av listeinnbyggerne oppga at de hadde langvarige helseplager. Som forventet var denne andelen høyest for de eldste listeinnbyggerne (67 prosent) og lavest for de yngste listeinnbyggerne (47 prosent). Til tross for de langvarige helseplagene anså 71 prosent at de hadde «god» eller «svært god» helse.
Alt i alt var listeinnbyggerne fornøyde med fastlegen, og halvparten svarte at de var ‘svært fornøyd’.Listeinnbyggerne i aldersgruppen 18 til 34 år var i gjennomsnitt minst fornøyde, mens listeinnbyggerne i aldersgruppen 70 år eller eldre var mest fornøyde. Når det gjelder ulike forhold ved behandlingen de mottar fra fastlegen, var listeinnbyggerne i gjennomsnitt mest fornøyde med fastlegens evne til å behandle dem med respekt og minst fornøyde med fastlegens evne til å følge dem opp.
Ansatte på fastlegekontor
Både fastleger, sykepleiere og helsesekretærer oppgir i gjennomsnitt at de, alt tatt i betraktning, er fornøyd med jobben sin. Av de ulike arbeidsforholdene vi spurte om, er alle yrkesgruppene mest fornøyd med kollegaene sine. Fastlegene er minst fornøyd (og i noen grad misfornøyd) med arbeidsmengden sin og tiden de har til å utføre sine arbeidsoppgaver. Sykepleierne og helsesekretærene er minst fornøyd med lønnen sin sett i forhold til sine anstrengelser.
Alle yrkesgruppene oppgir i gjennomsnitt at de er fornøyd eller svært fornøyd med samarbeidet på fastlegekontoret. Fastlegene var i gjennomsnitt i noen grad fornøyd med samarbeidet med andre deler av primærhelsetjenesten, og de var i noen grad fornøyd med samhandlingen med spesialisthelsetjenesten. De var verken fornøyd eller misfornøyd med samhandlingen med trygdeetaten (NAV). De var i gjennomsnitt mer fornøyd med samarbeidet med primærhelsetjenesten enn med de øvrige aktørene.
Øvrig helse- og omsorgstjeneste
De fleste av respondentene i spørreundersøkelsen til øvrig helse- og omsorgstjeneste opplever ikke at pasientene/brukerne de møter i sitt arbeid, i stor eller svært stor grad har udekkede behov for helsehjelp og oppfølging fra helsetjenesten. De ansatte i kommunehelsetjenesten opplevde i større grad enn de ansatte i spesialisthelsetjenesten at pasientene/brukerne hadde udekkede behov fra fastlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten, mens det var motsatt når det gjaldt udekkede behov fra kommunal omsorgstjeneste og primærhelsetjenesten for øvrig.
Forskjeller mellom forsøkskommunene og landets øvrige kommuner i bruk av spesialisthelsetjenester og spesialisthelsetjenesten, mens det var motsatt når det gjaldt udekkede behov fra kommunal omsorgstjeneste og primærhelsetjenesten for øvrig.
Omtrent to tredjedeler av respondentene opplevde at samhandlingen med fastlegetjenesten alt i alt fungerte godt. Respondentenes vurdering av ulike påstander tyder imidlertid på at de ansatte i kommunehelsetjenesten var noe mer fornøyde med samarbeidet med fastlegetjenesten enn de ansatte i spesialisthelsetjenesten, særlig når det gjaldt samarbeid med eget tjenestested og kommunikasjonskanaler.
Deltakernes forventninger til forsøket og resultater av forsøket
Sykepleiere i Brumunddal (foto B. Abelsen)
Analysen av intervjudata viser at informantene som skal være en del av PHT, i stor grad entrer dette forsøket med et ønske om å forbedre kvaliteten i fastlegetjenesten. Ved de fleste legekontorene ble det gitt uttrykk for både engasjement og skepsis i forhold til deltakelsen i forsøket.
Informantenes forventninger til hva sykepleier i PHT skal bidra til på legekontoret, var å overta rutinepreget og tidkrevende arbeid fra legen, mer systematikk og struktur, opplæring, hjemmebesøk, bedre koordinering av tjenester og kommunikasjon med legekontoret, bedre tilgang til legetjenesten, mer fleksibilitet og bedre kontinuitet for kronisk syke. Ved starten av forsøket var lite foreløpig avklart med hensyn til hvordan det konkrete samarbeidet i team skal foregå.
Noen leger var opptatt av at legen skal lede team og pasientbehandling, mens andre var opptatt av hvordan det må settes av ukentlig tid og ressurser til å samarbeide. Enkelte legekontor så ut til å preges av en stor grad av tillit mellom leger og sykepleiere. Det var ulike oppfatninger om hvorvidt fastlegen skal være portvakt for PHT. Flere informanter påpekte at helsesekretærenes rolle i PHT-forsøket ikke er godt beskrevet i Helsedirektoratets dokumenter om forsøket med primærhelseteam. Grensen mellom sykepleier og helsesekretærs oppgaver ble av mange oppfattet som uklar.
Helsedirektoratet fremhever i sine beskrivelser at PHT skal legge vekt på proaktiv oppfølging og gode forløp. Noen fastleger pekte på proaktivitet som et tradisjonsbrudd i allmennmedisin. Forventningene til proaktivitet i PHT ble av flere knyttet til sykepleierens nye rolle og ikke til endring av legens rolle.
Om behandling av pasienter i målgruppene
Fastlegene oppga i spørreundersøkelsen at de i størst grad klarer å fange opp og tilby helsehjelp til pasienter med kroniske sykdommer eller andre store og sammensatte behov, og at de i mindre grad klarer å fange opp og tilby helsehjelp til pasienter med psykiske lidelser og rusavhengighet og pasienter med utviklingshemming. Blant de som svarte på spørreundersøkelsen blant ansatte i kommunehelsetjenesten, var det få som svarte at de opplever at pasienter/brukere de møter i sitt arbeid i stor eller svært stor grad har udekkede behov for helsehjelp og oppfølging fra helsetjenesten. Når det gjelder fastlegetjenesten, opplevde respondentene at pasientene har for lite kontakt med fastlegen, ofte som følge av lange ventelister, at pasientene selv ikke tar kontakt med fastlegen, eller at fastlegen ikke i tilstrekkelig grad følger opp pasienten grunnet for stor arbeidsbelastning. Det pekes på et behov for flere hjemmebesøk fra fastlegene, og tettere oppfølging med hjemmetjenesten. Flertallet av de som svarte på spørreundersøkelsen blant ansatte i spesialisthelsetjenesten, var helt/delvis uenig i at «fastlegetjenesten har nok tid til å følge opp samarbeidet med mitt tjenestested».
Alle legekontorene i forsøket synes å ha gjort de samme vurderingene mht. de målgruppene som Helsedirektoratet har pekt ut for PHT; det er vanskelig å rette arbeidet inn mot å nå alle – i alle fall i første omgang. Ved starten av forsøket, var fokuset for PHT-arbeidet i hovedsak rettet mot kronisk syke og skrøpelige eldre. Flere planla en systematisk gjennomgang av fastlegenes lister for å finne fram til og kontakte eldre som fastlegen ikke har hatt kontakt med på lang tid. Særlig ble det pekt på behov for tettere oppfølging av eldre pasienter med mange ulike medisiner som er, eller blir dårlige etterspørrere av legetjenester fordi helsen svekkes. Noen legekontor hadde valgt å rette PHT-arbeidet inn mot målgruppen med psykiske lidelser og rusavhengighet. Her var det på den ene siden snakk om tilbud rettet mot lettere psykiske lidelser og lettere rusproblematikk, og på den andre om å bidra til å forbedre den somatiske helsen til pasienter med alvorlig og langtkommen sykdom.
Gjennom forsøksperioden vil vi ved hjelp av registerdata undersøke bruken av takster som vi antar sier noe om behandling av pasienter som er i målgruppen for PHT-forsøket. I denne første statusrapporten beskrives hyppigheten av utløste takster for merarbeid ved årlig undersøkelse av psykisk utviklingshemmede eller personer med demens, årskontroll av diabetes og deltakelse i tverrfaglige møter. Utviklingen i disse takster antar vi kan relateres til oppfølging av brukere med store, sammensatte behov, og brukere som kan regnes som svake etterspørrere. Nullpunktmålingen tyder generelt på at disse takstene er lite brukt og at det er stor variasjon i bruken fastleger imellom.
Forventninger blant ansatte ved fastlegekontor
I spørreundersøkelsen til ansatte ved fastlegekontor oppga 1 av 5 fastleger at de opplevde stor usikkerhet knyttet til inntektsgenerering, selv om 2 av 3 svarte at de ikke forventet noen endring i inntekt. Over halvparten av fastlegene forventer ingen endring i listelengde. Fastlegene forventet i liten til noen grad at ulike oppgaver kunne delegeres fra dem til annet helsepersonell ved innføring av primærhelseteam. Likevel svarte omtrent en fjerdedel at de i stor eller svært stor grad forventet at de kunne delegere bort kommunikasjon med helsepersonell i andre deler av helsetjenesten og direkte pasientarbeid hjemme hos pasient (hjemmebesøk eller e- konsultasjon). Samtidig forventer sykepleierne at deres arbeidsoppgaver i noen grad vil endre seg, mens helsesekretærene forventer i liten grad at arbeidsoppgavene vil endre seg.
En stor andel av fastlegene ved legekontor der primærhelseteam prøves ut, er enig i at primærhelseteam vil bidra til i større grad å identifisere pasienter med store og sammensatte behov og til bedre brukertilfredshet blant pasienter/brukere med store og sammensatte behov. Derimot er fastlegene i kontrollgruppene særlig uenig i påstander om at primærhelseteam vil bidra til å frigjøre tid for fastleger, en mer effektiv ressursbruk på fastlegekontoret, økt tilgjengelighet til fastlegetjenesten for listepopulasjonen for øvrig og kortere ventetid til fastlegetjenesten.
Alle yrkesgruppene forventer i gjennomsnitt at primærhelseteam i noen grad vil ha en positiv effekt på samarbeidet med ansatte på fastlegekontoret, med pasienter/brukere og deres pårørende, og med øvrig helse- og omsorgstjeneste.
Forventninger blant ansatte i øvrig helse- og omsorgstjeneste
Henholdsvis 36 og 65 prosent av respondentene i spørreundersøkelsene til kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten hadde ikke kjennskap til primærhelseteam utover det som ble beskrevet i spørreskjemaet. Til tross for manglende kjennskap til tiltaket, forventet en betydelig andel (73 prosent av respondentene i kommunehelsetjenesten og 62 prosent i spesialisthelsetjenesten) at pasienter/brukere vil i stor/svært stor grad kunne dra nytte av oppfølging fra primærhelseteam. I utdypende påstander om forventninger til primærhelseteam var det en særlig høy andel som svarte at de i stor eller svært stor grad (henholdsvis 67 og 49 prosent i kommune- og spesialisthelsetjenesten) forventet at primærhelseteam vil bidra til bedre brukertilfredshet blant pasienter/brukere med store og sammensatte behov.
Selv om de fleste samlet sett var positive til primærhelseteam, forventet respondentene i kommunehelsetjenesten i større grad enn respondentene i spesialisthelsetjenesten at primærhelseteam ville være nyttig for pasientene de møter i sitt arbeid. Det kan skyldes at en større andel av respondentene i kommunehelsetjenesten allerede kjente til primærhelseteam, og dermed hadde en mer positiv holdning til tiltaket, eller at de møter ulike typer pasienter i sitt arbeid.
